Guia prático de orientação ao consumidor - Lei 9656/98

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Obs.: O item 15, que trata das faixas etárias, sofreu alteração em janeiro de 2004, em virtude do Estatuto do Idoso. E onde for encontrada à sigla SUSEP ( Superintendência de Seguros Privados ), considera-se ANS ( Agência Nacional de Saúde Suplementar ) devido a transferência da competência para este Órgão (da SUSEP para ANS).

Índice

I  - Introdução
II  -  Legislação Básica dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde
III  -  O que determina a legislação
1 Acompanhante 20 Operadora
2 Adaptação de Contratos em Vigor 21 Órgãos Reguladores
3 Alta Complexidade 22 Penalidades
4 Aposentado 23 Planos
5 Assistência à Saúde 24 Plano/Seguro - Modalidade Referência
6 Autogestão 25 Plano/Seguro - Segmentação Ambulatorial
7 Beneficiário 26 Plano/Seguro - Segmentação Hospitalar
8 Carência 27 Plano/Seguro - Segmentação Odontológico
9 Contrato 28 Procedimentos Especiais
10 Contrato de Adesão 29 Reajustes
11 Descredenciamento 30 Redimensionamento da Rede
12 Doença/Lesão Preexistente 31 Rescisão de Vínculo Empregatício
13 Emergência 32 Rol de Procedimentos Médicos
14 Empresas Estrangeiras 33 Seguro
15 Faixa Etária 34 SUS - Sistema Único de Saúde
16 Filhos 35 Transplantes
17 Indisponibilidade de Leito 36 Transtornos Psiquiátricos ( Saúde Mental )
18 Início de Atividades 37 Urgência
19 Liquidação Extrajudicial 38 Vigência da Lei

IV  -  Considerações Finais

I  -  Introdução

A Constituição da República Federativa do Brasil assegura no Título VIII - "Da Ordem Social", o direito à saúde. Essa garantia constitucional tem como objetivo o bem estar e justiça sociais que se traduzem na redação do risco de doenças e outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

Embora o direito a à saúde seja um dever, o Estado permite à iniciativa privada, a prestação de serviços de assistência à saúde.

No que se refere aos serviços privados de assistência à saúde no Brasil surgiram, no final da década de 60, os planos de assistência médica e mais recentemente, na década de 70, a sedimentação dos seguros saúde.

Nesse período, os consumidores encontravam na legislação civil e nas conciliações, o encaminhamento dos problemas advindos das relações contratuais, que já se apresentavam sob a forma de contratos de adesão.

No início dos anos 90, com o Código de Defesa do 
Consumidor - Lei Federal 8.078/90, os consumidores passaram a ter à sua disposição um novo mecanismo de proteção e defesa de seus interesses, principalmente no tocante à forma e apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, abrangência e estipulações de cláusulas e reajustes.

Em vista principalmente dos abusos praticados, da falta de legislação específica e da relevância da matéria, que direta ou indiretamente, afetam a saúde, a qualidade de vida e portanto a própria existência da população, a sociedade passou a pleitear e exigir regulamentação específica para o setor.

O Governo do Estado de São Paulo, pioneiramente, sancionou em 12/4/97, a Lei Estadual 9.495, que obrigava p atendimento, pelas operadoras que atuavam no Estado, a todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças.

No âmbito federal, após vários anos de estudos, análises, sugestões, discussões e intensa participação, inclusive da Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor - Procon-SP, foi sancionada a Lei 9.656 de 3/6/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.

Posteriormente, em 8/12/98, foi editada a Medida Provisória 1.730, dando outras providências e alterando dispositivos sobre o assunto revogando, inclusive, medidas provisórias anteriores (de números 1.665 e 1.685).

Deve ser ressaltada a importância do acesso a informações claras, corretas e precisas sobre a legislação, bem como seu alcance, fator essencial na escolha ou adaptação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.

II   -   Legislação Básica dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde

*        Lei 9.656 de 3/6/98 – dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde

*        Medidas Provisórias 1.665, 1.685 e 1.730

*        Resoluções de n  1 a 14 do CONSU ( Conselho de Saúde Suplementar )

*        Lei 8.078 de 11/9/90 – Código de Defesa do Consumidor  

III   -   O que determina a legislação (em ordem alfabética)

1)  Acompanhante

Aos pacientes menores de 18 anos é assegurada à cobertura de despesas do acompanhante. Os planos referência e hospitalar poderão oferecer essa modalidade de cobertura.

2)  Adaptação de Contratos em Vigor

A adaptação prevista na lei é facultativa, ficando assegurado ao consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica, o direito de optar pelo novo contrato/apólice ou permanência na contratação anterior. Havendo interesse na adaptação, o consumidor poderá exercer esse direito até dezembro de 1999. Eventuais adaptações dos contratos antigos e em curso, não podem implicar em prejuízo ao consumidor, principalmente no que refere  a:

a)   contagem dos períodos de carência;

b)   prazos para atendimento de doenças preexistentes;

c)   prazos para aquisição de benefícios ( rescisão de contrato de trabalho ou aposentadorias )  

3)  Alta Complexidade

Não há uma definição técnica, de forma ampla sobre o assunto, salvo regulamentações para utilização específica ( Ex:  Portarias 96/93 e 3.409/98 do Ministério da Fazenda ).

Embora sem uma precisão técnica, verifica-se no dia-a-dia que os procedimentos de alta complexidade apresentam via de regra: custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos), obtenção de resultados satisfatórios mas ainda não incorporados às rotinas e/ ou práticas comuns.

Atualmente são considerados procedimentos de alta complexidade, alguns transplantes, tratamento de certos tumores e doenças etc.

As pesquisas, os avanços do segmento médico-hospitalar e a obtenção de resultados aliados à aplicação de novos medicamentos, métodos e tecnologias permitem constante revisão desses procedimentos que passam a ser tratados como rotineiros.

4)  Aposentado

O funcionário que se aposentar a partir de 3/9/98 e que tenha contribuído, em função do vínculo empregatício, para plano ou seguro, pelo prazo mínimo de 10 anos, poderá manter sua vinculação como beneficiário, por prazo indeterminado. Para tanto deverá assumir o pagamento da parcela integralmente.

No caso do aposentado contar com menos de 10 anos de contribuição tem garantia a manutenção também como beneficiário, só que na proporção de um ano nessa qualidade, para cada ano de contribuição.

A manutenção dessa condição é obrigatória a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Ocorrendo a morte do titular ficam garantidos os direitos aos dependentes assegurados. O titular perderá essa condição quando admitido em no emprego.

5)  Assistência à Saúde

Constituem ações necessária à prevenção, recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde, nos moldes do contrato e nos termos da legislação.

6)  Autogestão

Sistema por meio do qual se elabora e se administra plano de saúde próprio. Destina-se exclusivamente a empregados ( ativos, aposentados, pensionistas, ex-empregados ) e respectivos grupos familiares, de uma ou mais empresas. Visam atender também a participantes e dependentes de associações, sindicatos ou entidades de classes profissionais. Compete ao Ministério da Saúde, a concessão do registro de qualificação, na modalidade de autogestão.

A administração ( gerenciamento ) dos recursos deve ser feita pela própria empresa, admitindo-se, entretanto, convênios de reciprocidade com entidades congêneres.

7)  Beneficiário

Para fins desta legislação, entende-se como beneficiário a pessoa ( inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido ), a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.  

8)  Carência

É o período de tempo previsto contratualmente e respaldado na legislação, que decorre entre o início do contrato (assinatura) e a efetiva possibilidade de uso dos serviços.

Na legislação, os períodos de carência não são uniformes, entretanto não poderão ser superiores a:

a)  300 dias para partos;

b)  180 dias para os demais casos;

c)   24 horas para atendimentos de emergências ou urgências;

d)   24 meses para cobertura de doenças/ lesões preexistentes, não agravadas.

9)  Contrato

Termo que expressa a idéia de ajuste firmado entre partes, para um determinado fim e mediante contraprestação de valores, estabelecendo-se assim direitos e obrigações, por meio de documento escrito. Assim, tem-se o contrato propriamente dito (planos) ou apólice e condições gerais (seguros).  

Contratação de plano ou seguro privado de assistência à saúde, na modalidade individual ou familiar deve observar:

a)   prazo mínimo de vigência de um ano;

b)   renovação automática do contrato, proibida a cobrança de qualquer taxa a título de qualquer despesa;

c)   proibição de recontagem de prazo de carência cumprido;

d)   proibição de suspensão ou rescisão do contrato, salvo a ocorrência de fraude ou falta de pagamento por período superior a 60 dias. Consecutivos ou não, a cada ano de vigência.

Os contratos devem ser redigidos de forma clara, precisa e com destaque das cláusulas restritivas. É direito do consumidor conhecimento prévio de seu conteúdo que deverá indicar dentre outros:   

Condição de admissão;

-    Modalidade de contrato ( individual, familiar, coletivo );

-    Início de sua vigência;

-    Carências a serem cumpridas, se houver;

-    Faixas etárias e os percentuais de variação;

-    Condições para rescisão ou perda da qualidade de beneficiário;

-    Coberturas, exclusões e restrições em destaques;

-    Eventuais franquias, limites ou percentual de desembolso ( co-participação );

-    Bônus, descontos, condições de agravamento ( redução/aumento)  da mensalidade;

-    Abrangência da cobertura ( local, regional, nacional e/ou internacional);

-    Critérios e condições de reajuste;

-    Critérios de revisão de valores de mensalidades (aumento);

-    Número de certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP (Superintendência de Seguros  Privados)

Deve ser ressaltado que não é admitida estipulação ou prática que acarretem:

Suspensão dos Serviços Só é possível à suspensão dos serviços contratados, em razão da falta de pagamento  da mensalidade. Todavia a rescisão somente poderá ocorrer após 60 dias de inadimplemento (falta de pagamento),  ininterrupto ou não. Nesse período o consumidor poderá pagar seu débito e se reintegrar ao plano/seguro. A suspensão e/ou rescisão do contrato é admitida também, nos casos de fraude praticada pelo consumidor, devidamente comprovada. Cancelamento do contrato (rescisão ou denúncia) – É proibido o cancelamento do contrato, salvo constatação de fraude ou falta de pagamento, nos moldes acima descritos.

Interrupção de Internação É proibida a interrupção de internação, entendendo-se inclusive como interrupção à suspensão de pagamentos pela operadora junto ao contatado. No caso de descredenciamento pela operadora ou desligamento do contrato, a internação deve ser mantida, salvo a ocorrência de fraude ou infração às normas sanitárias

10)  Contrato de Adesão

É a modalidade de contrato celebrado mediante estipulação unilateral de cláusulas pela operadora. O consumidor  adere às cláusulas preestabelecidas sem a possibilidade de proceder a qualquer alteração no seu conteúdo. Os planos e seguros adotam esse tipo de contrato.  

11)  Descredenciamento

A rede credenciada ou contratada (profissionais, hospitais, clínicas, laboratórios ect.) indicada pelo fornecedor aos consumidores, por meio de relação, livretos, manual ect. deve ser mantida durante a vigência dos contratos. Em se tratando de substituição de prestador hospitalar contratado ou credenciado, deve ser observado:

a)   Substituição por outro equivalente;

b)   Comunicação ao consumidor e o Ministério da Saúde, com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude  ou infração sanitária ou fiscal.

OBS.: Se o descredenciamento solicitado pela operadora ocorrer durante período de internação hospitalar, o fornecedor se obriga ao pagamento das despesas hospitalares até a alta do paciente, entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias, deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor, arcando com seu custo.

No caso do prestador hospitalar pleitear seu desligamento da rede e havendo consumidor internado, a operadora deverá se responsabilizar pela manutenção e pagamento da internação, diretamente com o hospital.  

12)  Doença / Lesão Preexistente

Pode-se definir doença ou lesão preexistente como sendo a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.

A regulamentação da matéria estabeleceu a possibilidade, no caso de doença/lesão preexistentes, doenças específicas ou de coberturas contratadas, de ser feita:

a)   Cobertura Parcial Temporária – estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia (equipados ou preparados com tecnologia de ponta), de procedimentos de alta complexidade (não integrados à rotina), por determinado prazo. O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo;

b)   Agravo – acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura de doenças preexistente alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos.

Baseado no princípio da Boa Fé, o consumidor fica obrigado a informar à operadora a partir de 4/11/98 (data de regulamentação da matéria) e quando expressamente solicitado, o conhecimento ou condição de preexistência de doenças ou lesões.

Decorridos 24 meses da contratação fica proibida a exclusão de cobertura, sob alegação de preexistência.  

A falta de informação ou omissão, desde que conhecida a preexistência ensejam fraude e conseqüente suspensão ou rescisão do contrato.

13)  Emergência

Entende-se por emergência a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis para o paciente. A avaliação da emergência deve ser feita por médico assistente. O prazo de carência em caso de emergência para atendimento é de, no máximo, 24 horas contados da contratação.

No plano ambulatorial, o período para o atendimento de situações de emergência, não pode se superior a 12 horas.

Fica assegurado o reembolso, nos limites contratados de despesas com assistência à saúde, quando não for possível a utilização da rede oferecida.

14)  Empresas Estrangeira

As empresas estrangeira podem operar planos e seguros privados de assistência à saúde, participando ou constituindo capital próprio, observadas as normas ligais cabíveis.  

15)  Faixa Etária

Pode ser definida como a estipulação contratual que permite o aumento do valor da prestação/mensalidade em razão do aumento de idade do consumidor.

A legislação estabeleceu critério que permite a adoção de no máximo sete faixas etárias:

Situação em dezembro de 1998

 Situação atual

1)  00 a 17 anos de idade; 1) 00 a 18 anos de idade;
2)  18 a 29 anos de idade; 2) 19 a 23 anos de idade;
3)  30 a 39 anos de idade; 3) 24 a 28 anos de idade;
4)  40 a 49 anos de idade; 4) 29 a 33 anos de idade;
5)  50 a 59 anos de idade; 5) 34 a 38 anos de idade;
6)  60 a 69 anos de idade ; 6) 39 a 43 anos de idade;
7)  70 anos ou mais.   7) 44 a 48 anos de idade;
  8) 49 a 53 anos de idade;
9) 54 a 58 anos de idade;
10) 59 anos ou mais.

Deve-se observar ainda:

a)   Na faixa pela operadora de número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de uma das faixas definidas em lei;

b)   Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes, do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano. Não é permitida a estipulação de faixa etária inicial diversa de 0 (zero);

c)   Para os consumidores com idade inferior a 60 anos:

Manutenção do estipulado em contrato;

No caso de readaptação, adequação à legislação.

d)   Para os consumidores com mais de 60 anos completos (ou seja, a partir do dia seguinte à data de aniversário):

Contrato/apólice em curso com menos de dez anos  de vigência – o  aumento por faixa etária ou  qualquer  reajuste depende de autorização prévia da SUSEP;

Contrato/apólice em curso com dez anos ou mais de vigência – não poderá ser feito reajuste por faixa etária, desde que o consumidor tenha aniversariado a partir de 3/9/98, data da vigência da lei.

e)   A contagem do prazo de 10 anos deverá, se for o caso, considerar períodos de dois ou mais planos, quando sucessivos ou ininterruptos em uma mesma operadora, ainda que se altere o vínculo contratual originário (individual para coletivo, vice-versa etc.);

f)    Proibição de concessão de descontos ou oferecimento de vantagens em virtude de prazos contratuais ou idade do consumidor;

g)   O fornecimento de informações claras e precisas e a estipulação em contrato, dos valores de cada faixa etária, mesmo que o consumidor ingresse em faixa diferente da inicial;

h)   Na adaptação dos contratos em vigor à nova legislação, fica proibida a readequação dos valores das prestações em em face de critérios fixados para faixas etárias dos contratos novos.

16)  Filhos

Fica garantido aos filhos os mesmos direitos do titular, no que se refere a atendimento e aproveitamento de carências.

a)   Filho recém-nascido (natural ou adotivo):

-   Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão em plano/seguro da mãe ou titular;

-   Direito de ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias a contar do nascimento;  

-   Aproveitamento de carências já cumpridas.

b)   Filho adotivo até 12 anos:

-   Garantia de aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante.

c)   Formas de contratação:

Os contratos serão apresentados sob forma de:

Individual ou Familiar

Em linhas gerais nos contratos individuais ou familiares, tem-se:

-   a livre adesão de pessoa física, incluindo grupo familiar ou dependentes;

-   escolha de qualquer modalidade de plano oferecida 

Coletiva Empresarial

O contrato coletivo empresarial deve oferecer:

-   cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica;

-   decorrer de vínculo empregatício, associativo ou sindica;

-   pode prever a inclusão de dependentes;

-   a adesão deve ser automática quando da vinculação do consumidor à pessoa jurídica ou na data de contratação do plano.

Coletivo por Adesão

O contrato coletiva por adesão deve:

-   ser oferecido por pessoa jurídica;

-   a adesão deve ser opcional e espontânea;

-   poderá prever a inclusão de dependentes.

Nos contratos coletivos, dependendo do número de participantes, são oferecidas maiores vantagens como: não  cumprimento de carências, impossibilidade de contratação de cobertura parcial temporária etc.

17)  Indisponibilidade de Leito

Nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, ocorrendo a falta de leito hospitalar na modalidade contratada, deverá ser providenciada acomodação em modalidade superior, se houver, sem pagamento de qualquer valor adicional, pelo consumidor.

18)  Início de Atividades

A prestação de serviços privados de assistência à saúde dependerá de prévio protocolo da empresa junto à SUSEP.

Após análise da documentação nos moldes definidos pelo CONSU e CNSP (Conselho Nacional de Seguros Privados) e respectiva aprovação, será expedido o número do certificado do registro, obrigatório nos contratos/apólices.

As empresas já constituídas também deverão requerer autorização de funcionamento, nos moldes da Legislação vigente.

19)  Liquidação Extrajudicial

Independentemente do regime de constituição da empresa, essas não poderão requerer concordata ou falência. No caso de problemas (administrativos e/ou econômico-financeiros) que não sejam sanáveis, poderá ser proposta a liquidação extrajudicial da empresa, pelo órgão fiscalizador competente.

Na inviabilidade de recuperação da empresa, à SUSEP promoverá alienação (transferência) da carteira para outra empresa, no prazo máximo de 90 dias.

20)  Operadora

Denominação dada pela legislação, de maneira ampla, aos fornecedores de planos ou seguros, que oferecem serviços privados de assistência à saúde.

21)  Órgãos Reguladores

Em linhas gerais caberá ao CONSU, órgão coligado integrante da estrutura regional do Ministério da Saúde e ao CNSP, órgão coligado e vinculado ao Ministério da Fazenda, a regulamentação da matéria no que se refere ao funcionamento, operacionalização e fiscalização dos planos/seguros privados, respeitadas as características referentes à natureza jurídica de cada entidade e também à legislação existente e aplicável aos seguros.

À SUSEP, órgão executivo do CNSP, cabe, principalmente, a fiscalização das atividades, aplicações de penalidades, liquidação de entidades cassadas e alienação (repasse) da carteira de clientes de empresa que tenha suas atividades encerradas.

22)  Penalidades

O documento dos dispositivos legais sujeitam os infratores, inclusive corpo diretivo/administrativo às penas de:

a)   Advertência;

b)   Multa pecuniária;

c)   Suspensão do exercício do cargo;

d)   Inabilitação temporária para o exercício de cargos em operadoras;

e)   Inabilitação permanente para o exercício de cargos em operadoras;

f)   Cancelamento da autorização de funcionamento.  

23)  Planos

Constituem sistemas de prestação de serviços médico-hospitalares, para atendimento em larga escala, com custos controlados. Configura, via de regra, contratação com pré-pagamento e com oferecimento de rede própria, credenciada ou referenciada de hospitais, clínicas, médicos, laboratórios etc. Alguns planos admitem também a livre escolha de serviços mediante reembolso nos termos definidos em contrato e em tabela de preços.

A opção e escolha do plano deve ser feita e constar de contrato, que geralmente é de adesão.

Como planos, têm-se os serviços oferecidos pelas empresas de medicina de grupo, entidades inclusive filantrópicas, cooperativas, empresas, associações etc., a serem oferecidos nas modalidades de plano referência ou em uma das suas formas de segmentação: ambulatorial, hospitalar e odontológica.  

24)  Plano/Seguro – Modalidade Referência

É a modalidade de plano ou seguro mais completa e abrangente, oferecendo assistência ambulatorial, clínica, obstétrica, hospitalar, odontológica, de urgência e emergência, no âmbito do território brasileiro.

O plano referência passará a ser oferecido a partir de dezembro de 1999 e deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), com padrão de enfermaria, no caso de internação e Unidade de Terapia Intensiva ou similar.

Estarão excluídos (não serão cobertos):

a)  tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

b)  inseminação artificial;

c)  fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico que esteja coberto contratualmente;

d)  procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;

e)  tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento, com finalidade estética;  

f)   fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;

g)  fornecimento de medicamentos para fins domiciliares;

h)  procedimentos odontológicos não relacionados ou não regulados pelo CONSU;

A legislação determina no mínimo, as coberturas de:

-    consultas médicas, (sem limite), de serviços de apoio diagnóstico (exames laboratoriais. De imagens etc.),  de tratamento e outros procedimentos ambulatoriais;

-    internações hospitalares, inclusive em UTI´s ou similares, sem limite, honorários médicos, serviços gerais (enfermagem e alimentação);

-    exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico;

-    taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica, medicamentos, anestésicos, gazes, transfusões, sessões de  quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, em  virtude de internação anterior, mesmo que ambulatorialmente;

-    despesas de acompanhamento de paciente menor de 18 anos;

-    remoção para outro estabelecimento, se necessário;

-    reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede disponibilizada (própria, credenciada ou contratada), em casos de urgência ou emergência.

Obs.: a cobertura obstétrica poderá ser reduzida (excluída) dessa modalidade de contratação.

25)  Plano/Seguro – Segmentação Ambulatorial

É uma das formas de segmentação do plano referência e não inclui internação.

Deve apresentar cobertura de:

a)  consulta e atendimentos em geral, realizados em consultório ou ambulatório, sem limitação, definidos no Rol de Procedimentos Médicos;

b)  serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e outros procedimentos;

c)  cirurgias ambulatoriais, sem que haja necessidade de internação;

d)  urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento), não seja superior a 12 horas;

e)  remoção, em virtude da falta de recursos ou pela necessidade de internação.

Entende-se como parte da remoção, os esforços para a alocação do paciente em instituição com estrutura adequada pública do SUS, cessando sua responsabilidade somente após o registro do paciente na unidade;

f)  reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);

g)  procedimentos especiais ambulatoriais, relacionados em norma específica.

Obs.: Esse plano não cobre internações ou recuperação (CTI/UTI, anestesia etc.)

26)  Plano/Seguro – Segmento Hospitalar

Esse plano constitui outra forma de segmentação do plano referência Pode contemplar ou não cobertura para obstetrícia (parto) e exclui atendimentos ambulatoriais, clínicos ou de consultório.

Prevê coberturas para:

a)  atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo. Cobrindo despesas de honorários, serviços exames complementares, materiais, medicamentos etc.;

b)  atendimentos de urgência  ou emergência;

c)  cirurgia buco-maxilo-facial, a ser feita em ambiente hospitalar;

d)  reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);

e)  procedimentos especiais, relacionados em norma específica e que estejam relacionados à continuidade de tratamento, decorrente de internação hospitalar anterior, mesmo que realizado em ambulatório.

27)  Plano/Seguro – Segmentação Odontológico

É a última forma de segmentação do plano referência. Prevê a cobertura de:

a)  todos os procedimentos realizados em consultório (exame clínico, radiologia, prevenção, dentística,  endodontia, periodontia e cirurgia);

b)  atendimento de urgência e emergência;

c)  reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada).

Obs.: os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar, não estão coberto por essa modalidade de cobertura.

28)  Procedimentos Especiais

A Resolução nº 10 do CONSU, fixou o Rol de Procedimentos Médicos, com base no CID-10, que em virtude de sua extensão, complexidade e termos técnicos deverá ser disponibilizado na sua íntegra, para conhecimento por parte dos usuários, obrigando-se as operadoras a prestar qualquer esclarecimento e facilitando ainda, qualquer interpretação que se fizer necessária ao seu entendimento, alcance e abrangência.

Esse rol elenca inclusive, as coberturas para procedimentos especiais, nas segmentações do plano referência (ambulatorial, hospitalar e odontológica).

Assim são Procedimentos Especiais de coberturas, no:

Plano Ambulatorial

a)  hemodiálises e diálise peritonial;

b)  quimioterapia ambulatorial;

c)  radioterapia;

d)  hemoterapia ambulatorial;

e)  cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Plano Hospitalar

a)  hemodiálises e diálises peritonial;

b)  quimioterapia;

c)  radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e branquiterapia;

d)  hemoterapia;

e)  nutrição parenteral ou enteral;

f)   procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmico;

g)  embolizações e radiologia intervencionista;

h)  exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

i)  fisioterapia;

j)  acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).

Obs.: os atendimentos especiais devem estar relacionados à continuidade de assistência prestada em internação hospitalar, mesmo que prestados posteriormente em ambulatório.  

29)  Reajuste

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajuste propriamente ditos (recomposição do valor da moeda) e os aumentos (faixa etária, sinistralidade e variação de custos).

Os reajustes, somente podem ocorrer, após o decurso de no mínimo um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei (Plano Real) e ajustados em contrato.

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, obedecidas as normas, a forma e limites estabelecidos para as faixas (quanto ao número de faixas e sua variação temporal). O consumidor que contar mais 60 anos e que contribua a pelo menos 10 anos para o mesmo plano/seguro, não poderá ter reajuste por faixa etária.

A possibilidade de outros aumentos, verificada a sua real necessidade, deverá ser analisada e aprovada previamente pela SUSEP (variação de custo e sinistralidade), desde que prevista em contrato . Entende-se como alteração da previsão de sinistralidade, de uma forma bastante simples, a efetiva ocorrência de coberturas acima dos estudos, inclusive atuariais, que determinaram o preço em função da previsão de utilização do plano pela massa associada, observando o desvio padrão definido (variação percentual acima e abaixo da média)

Atenção: Em função dessas possibilidades e da grande oferta de planos/seguros e suas modalidades no mercado, o consumidor deve ficar atento e observar os itens abaixo para a determinação do preço do serviço oferecido:

a)  publicidade e a oferta, onde constam referências a preços (panfletos, anúncios, contatos telefônicos, pessoal etc.), para fins comparativos;

b)  promessas do vendedor/corretos e as informações constantes de minuta ou documentos de ajustes, a serem disponibilizados e analisados previamente;

c)  o preço do plano referência, (se houver) e de cada uma das segmentações e/ou combinações;

d)  prazo inicial de vigência e de carências

e)  índice de reajuste;

f)  estipulação de aumento;

g)  faixas etárias;

h)  coberturas e exclusões, e a possibilidade de redução ou ampliação das coberturas;

i)  rede credenciada e abrangência territorial (local, regional, estadual, nacional ou internacional);

j)  outros benefícios incluídos (sede social, recreativa, descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica etc.);

k)  locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso etc.

Obs: o levantamento desses itens também se reveste de importância, no caso de adaptação de contrato à nova legislação.

30)  Redimensionamento da Rede (própria, credenciada, autorizada)

Em casos excepcionais a operadora poderá pleitear junto ao Ministério da Saúde autorização expressa para proceder o redimensionamento, por redução, da rede (própria, credenciada ou autorizada).

31)  Rescisão de Vínculo Empregatício

Funcionário demitido a partir de 4/9/98, sem justa causa e que tenha contribuído para plano ou seguro coletivo, em decorrência de vínculo empregatício, na qualidade de beneficiário deverá assumir o pagamento da parcela integralmente.

O beneficiário tem o direito a permanecer (manter a contratação) pelo período de 1/3 do tempo em que permaneceu no plano ou seguro, tendo entretanto garantido o mínimo de seis meses e o máximo de 24 meses de atendimento nessa condição.

O benefício é extensivo, obrigatoriamente, ao grupo familiar inscrito que integrava a contratação e em caso de morte do titular, os dependentes têm assegurado o direito de permanecer no plano/seguro, pelo período garantido ao titular.  

Se o beneficiário vier a ser admitido em novo emprego, perde a condição de beneficiário.

32)  Rol de Procedimentos Médicos

Fica estabelecido o Rol de Procedimentos Médicos, baseado no CID-10, da Organização Mundial de Saúde (OMS) da Organização das Nações Unidas (ONU).

O rol de procedimentos deve ser do conhecimento dos consumidores de forma clara e precisa, para que o consumidor possa exercer o direito de escolha.

A inclusão de novos procedimentos constitui um dos objetivos da prestação de serviços privados de assistência à saúde e é admitida, devendo ser analisada pelo Ministério da Saúde, regularmente.

33)  Seguro

Na sua essência o seguro, constitui uma modalidade de contratação de livre escolha e em reembolso de valores pagos com os serviços eventualmente utilizados. O seguro tem toda a liberdade de utilizar os serviços oferecidos (credenciados ou não), apresentar notas de despesa e receber o reembolso, de acordo com as condições e limites contratados.

A seguradora também pode oferecer um rede de serviços (credenciada ou referenciada), onde o segurado poderá utilizar os serviços, normalmente sem qualquer desembolso.

A contratação é feita mediante apresentação de propostas  e  posteriormente, com a assinatura de uma apólice (contrato de adesão e condições gerais da apólice), que regulará as coberturas contratadas e o pagamento das  parcelas do prêmio (valor da mensalidade pago pelos riscos assumidos).

34)  SUS – Sistema Único de Saúde

Quando os serviços ao consumidor ou dependentes, que possuem plano ou seguro privado, forem prestados por instituições públicas ou privadas integrantes do SUS, esses deverão ser ressarcidos pelas operadoras, nos limites contratados e pelos valores fixados na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP).

35)  Transplante

Em sua essência, os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade.

A legislação prevê, inicialmente, a cobertura para os transplantes de córnea e rim.

Nos transplantes ficam cobertas também as despesas com procedimentos vinculados à cirurgia, que são:

a)    despesas assistenciais com doadores vivos;

b)    medicamentos utilizados durante a internação;

c)    acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio (exceto medicamentos de manutenção);

d)    despesas com captação, transporte, e preservação do órgão.

O candidato a transplante de órgão provenientes de cadáveres, deve estar inscrito nas CNCDO's (Centrais de   Notificação e Distribuição de Órgãos).

36)  Ternos Psiquiátricos (Saúde Mental)

Ficam cobertos todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10.

Os tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor fixado em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, reembolso ou pagamento de rede credenciada) ou co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente à cobertura ou realização de algum procedimento).

Nos planos/seguros ambulatoriais é obrigatória a cobertura de:  

a)  atendimento de emergência que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio consumidor ou terceiros (ameaças, auto-agressão etc.) ou ainda risco de ocorrência de danos morais e patrimoniais relevantes;

b)  psicoterapia de crise (atendimento intensivo), com duração máxima de 12 semanas, com início após atendimento emergencial e limitado a 12 sessões por ano, ou seja por cada período de 12 meses a contar da assinatura do contrato;

c)   tratamento básico, compreendendo cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos, consultas e procedimentos ambulatorial.

Nos planos/seguros hospitalares é obrigatória a cobertura de:

a)  custeio integral de mínimo 30 dias de internação por ano, em hospital ou enfermaria psiquiátrica, em situações de crise;

b)  custeio integral de 15 dias de internação por ano, em hospital, a pacientes com intoxicação ou abstinência;

c)  custeio nos prazos acima, de forma parcial, para outras especialidades médicas necessárias. Se ultrapassados os prazos determinados nos itens “a” e “b” poderá haver co-participação, desde que contratada, entre as partes, essa possibilidade.  

37)  Urgência

Entende-se por urgência para fins desta legislação, a ocorrência de situação, fato ou circunstância resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.

Admite-se o reembolso de valores pagos, nos limites contratados e de acordo com os preços praticados pelo plano/seguro, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora (ex.: falta de leito, aparelho essencial quebrado, falta de médico especialista etc.).

O prazo de carência para atendimento de urgência é de, no máximo, 24 horas a contar da assinatura do contrato

No plano ambulatorial, os atendimentos de casos de urgência, não poderão superar o período de 12 horas.

38)  Vigência da Lei

A questão envolvendo os prazos de vigência tem gerado inúmeras divergências, entretanto e em linhas gerais:

a)   o início da vigência da lei se dá em setembro de 1998;

b)   o início da vigência de alguns dispositivos (ex. art.35-H) é em junho de 1998;

c)   o prazo para adequação dos contratos antigos (coletivos/empresariais), pelas operadoras, junto aos contratantes é no fim de dezembro de 1999;

d)   o prazo para o oferecimento de planos/seguros, na modalidade ambulatorial, hospitalar ou odontológica é em janeiro de 1999;

e)   o prazo para o oferecimento do plano referência se dá a partir de dezembro de 1999;

f)    o prazo para adequação dos contratos individuais/familiares antigos é até 3 de dezembro de 1999.

Obs.: aos funcionários aposentados ou dispensados sem justa causa, a partir de 4/9/1998, fica assegurado o direito de manutenção como beneficiário, mesmo que essa opção só seja possível de ser exercida em data posterior, observando as regras específica para cada caso.

IV   -   Considerações Finais

É importante destacar que em vista das constantes alterações na legislação, o consumidor deve sempre se atualizar e se informar para efetivo exercício de seus direitos, recorrendo no caso de dúvidas ao auxilio dos órgãos de defesa do consumidor.

 Fundação Procon-SP, dezembro de 1998.

Governo do Estado de São Paulo

Governador: Mario Covas

 Uma publicação da Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor

 Secretário: Belisário dos Santos Jr.

 Secretário Adjunto:  Edson Juiz Vismona

 Diretora Executiva da Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor: Maria Inês Fornazaro

 Produção e Realização: Elisete Rodrigues Miyazaki, Lúcia Helena Magalhães Lopes da Silva e Maria Stela Gregori

 Revisão: Ximena Contrera

 Diagramação e Programação Visual: Ivo José da Costa Seguro e Marcos Mortesen Steagall

 Jornalista Responsável: Silvia Jabbur (Mtb n 17.244)

Obs: Texto fielmente extraído do Guia Prático de Orientação ao Consumidor.

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