26)  Plano/Seguro – Segmento Hospitalar

Esse plano constitui outra forma de segmentação do plano referência Pode contemplar ou não cobertura para obstetrícia (parto) e exclui atendimentos ambulatoriais, clínicos ou de consultório.

Prevê coberturas para:

a)  atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo. Cobrindo despesas de honorários, serviços exames complementares, materiais, medicamentos etc.;

b)  atendimentos de urgência  ou emergência;

c)  cirurgia buco-maxilo-facial, a ser feita em ambiente hospitalar;

d)  reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);

e)  procedimentos especiais, relacionados em norma específica e que estejam relacionados à continuidade de tratamento, decorrente de internação hospitalar anterior, mesmo que realizado em ambulatório.

27)  Plano/Seguro – Segmentação Odontológico

É a última forma de segmentação do plano referência. Prevê a cobertura de:

a)  todos os procedimentos realizados em consultório (exame clínico, radiologia, prevenção, dentística,  endodontia, periodontia e cirurgia);

b)  atendimento de urgência e emergência;

c)  reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada).

Obs.: os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar, não estão coberto por essa modalidade de cobertura.

28)  Procedimentos Especiais

A Resolução nº 10 do CONSU, fixou o Rol de Procedimentos Médicos, com base no CID-10, que em virtude de sua extensão, complexidade e termos técnicos deverá ser disponibilizado na sua íntegra, para conhecimento por parte dos usuários, obrigando-se as operadoras a prestar qualquer esclarecimento e facilitando ainda, qualquer interpretação que se fizer necessária ao seu entendimento, alcance e abrangência.

Esse rol elenca inclusive, as coberturas para procedimentos especiais, nas segmentações do plano referência (ambulatorial, hospitalar e odontológica).

Assim são Procedimentos Especiais de coberturas, no:

Plano Ambulatorial

a)  hemodiálises e diálise peritonial;

b)  quimioterapia ambulatorial;

c)  radioterapia;

d)  hemoterapia ambulatorial;

e)  cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Plano Hospitalar

a)  hemodiálises e diálises peritonial;

b)  quimioterapia;

c)  radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e branquiterapia;

d)  hemoterapia;

e)  nutrição parenteral ou enteral;

f)   procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmico;

g)  embolizações e radiologia intervencionista;

h)  exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

i)  fisioterapia;

j)  acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).

Obs.: os atendimentos especiais devem estar relacionados à continuidade de assistência prestada em internação hospitalar, mesmo que prestados posteriormente em ambulatório.  

29)  Reajuste

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajuste propriamente ditos (recomposição do valor da moeda) e os aumentos (faixa etária, sinistralidade e variação de custos).

Os reajustes, somente podem ocorrer, após o decurso de no mínimo um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei (Plano Real) e ajustados em contrato.

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, obedecidas as normas, a forma e limites estabelecidos para as faixas (quanto ao número de faixas e sua variação temporal). O consumidor que contar mais 60 anos e que contribua a pelo menos 10 anos para o mesmo plano/seguro, não poderá ter reajuste por faixa etária.

A possibilidade de outros aumentos, verificada a sua real necessidade, deverá ser analisada e aprovada previamente pela SUSEP (variação de custo e sinistralidade), desde que prevista em contrato . Entende-se como alteração da previsão de sinistralidade, de uma forma bastante simples, a efetiva ocorrência de coberturas acima dos estudos, inclusive atuariais, que determinaram o preço em função da previsão de utilização do plano pela massa associada, observando o desvio padrão definido (variação percentual acima e abaixo da média)

Atenção: Em função dessas possibilidades e da grande oferta de planos/seguros e suas modalidades no mercado, o consumidor deve ficar atento e observar os itens abaixo para a determinação do preço do serviço oferecido:

a)  publicidade e a oferta, onde constam referências a preços (panfletos, anúncios, contatos telefônicos, pessoal etc.), para fins comparativos;

b)  promessas do vendedor/corretos e as informações constantes de minuta ou documentos de ajustes, a serem disponibilizados e analisados previamente;

c)  o preço do plano referência, (se houver) e de cada uma das segmentações e/ou combinações;

d)  prazo inicial de vigência e de carências

e)  índice de reajuste;

f)  estipulação de aumento;

g)  faixas etárias;

h)  coberturas e exclusões, e a possibilidade de redução ou ampliação das coberturas;

i)  rede credenciada e abrangência territorial (local, regional, estadual, nacional ou internacional);

j)  outros benefícios incluídos (sede social, recreativa, descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica etc.);

k)  locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso etc.

Obs: o levantamento desses itens também se reveste de importância, no caso de adaptação de contrato à nova legislação.

30)  Redimensionamento da Rede (própria, credenciada, autorizada)

Em casos excepcionais a operadora poderá pleitear junto ao Ministério da Saúde autorização expressa para proceder o redimensionamento, por redução, da rede (própria, credenciada ou autorizada).

31)  Rescisão de Vínculo Empregatício

Funcionário demitido a partir de 4/9/98, sem justa causa e que tenha contribuído para plano ou seguro coletivo, em decorrência de vínculo empregatício, na qualidade de beneficiário deverá assumir o pagamento da parcela integralmente.

O beneficiário tem o direito a permanecer (manter a contratação) pelo período de 1/3 do tempo em que permaneceu no plano ou seguro, tendo entretanto garantido o mínimo de seis meses e o máximo de 24 meses de atendimento nessa condição.

O benefício é extensivo, obrigatoriamente, ao grupo familiar inscrito que integrava a contratação e em caso de morte do titular, os dependentes têm assegurado o direito de permanecer no plano/seguro, pelo período garantido ao titular.